Léčení pes equinovarus congenitus (PEC)

Ohodnotit tento článek
(6 hlasů)

Pes equinovarus congenitus (PEC) neboli vrozená koňská noha vtočená je nejčastější vrozenou vadou pohybového aparátu. A právě z tohoto důvodu se jejímu léčení stále věnuje patřičná pozornost. Pro vadu je charakterické ohnutí a vybočení v kloubech zadní části nohy a vnitřní rotace a přitažení v kloubech přední části nohy. Vzniká tak celková deformita nohy, jež je navíc spojena s hypotrofií (nedostatečnou výživou a tedy i omezením) svalstva bérce. Četnost výskytu vady v Evropě činí 1-2 promile s tím, že chlapci jsou takto postiženi dvakrát častěji než dívky a přibližně u poloviny se vada vyskytuje oboustranně.

Příčina  a vznik vady jsou stále nejasné. Jako jedni z mnoha možných činitelů vzniku se často uvádí genetické faktory, působení škodlivin v průběhu těhotenství a též vadná poloha plodu v děloze. Díky doprovodným nálezům byly brány v úvahu různé příčiny vadného postavení nohy, jako je neuromotorické postižení dolních končetin nebo také anomálie cév a svalů, včetně změn zastoupení typu svalových vláken. V současné době je jako základní patologický jev všeobecně uznávána primární dysplazie (porucha vývoje nebo růstu) hlezenní kosti, která vzniká v časné embryonální fázi mezi 4. -7. týdnem těhotenství.

patologická anatomie

Základní deformitou u této vady je mediální a plantární úchylka krčku a hlavice hlezenní kosti, jež je dále následována odpovídajícím postavením okolních kloubů a kostí. Dochází tak ke stočení patní, člunkové a krychlové (jedna ze zánártních kostí) kosti směrem dolů a dovnitř. Postavení v kloubech se dá zpočátku korigovat, postupně je ale fixováno vazy a svaly, jež jsou na vnitřní straně nohy zkráceny a na zevní straně prodlouženy. Tyto kosti pak tvoří celek a tím pádem je při léčení nutné korigovat jejich postavení současně.

druhy deformit

Vady je možné dělit podle různých hledisek. Základní jednoduché klinické dělení vychází z rozdílnosti v léčebné strategii a deformity tedy dělí na:

  • polohový PEC,

  • pravý neboli rigidní (stálý, neměnný) PEC,

  • PEC při artrograpoze (syndromu mnohočetných kloubních kontraktur - zkrácení),

  • PEC jako součást vrozených syndromů a neuromuskulárních postižení.

Polohový PEC lze snadno korigovat, v klinickém obraze není patrné patologické postavení v taokalkaneonavikulárním kompexu a lze ho velmi dobře vyléčit sádrováním. Pravý neboli rigidní typ nelze od počátku plně korigovat a obvykle je nutná operace. Velmi rigidní (stálá, neměnná) vada  u artrograpozy (syndromu mnohočetných kloubních kontraktur - zkrácení) a dále PEC jako součást vrozených syndromů a neuromuskulárních postižení vyžadují odlišnou taktiku operační léčby. V současnosti je velmi často užíváno dělení do 4 stupňů podle možnosti korekce vady redresními (nápravovými, korekčními) metodami, tedy podle rigidnosti (stálosti, neměnnosti) vady.

diagnóza

Její stanovení je možné ihned při porodu podle typického tvaru a držení nožek. K upřesnění postupu léčby a při neúspěchu konzervativního léčení má stále nezastupitelnou roli nativní (původní) RTG vyšetření nohou. Z celé škály doporučených snímků zůstává nejefektivnějším snímek nožek v korigivaném postavení dle Simonse. Moderní pomocnou metodou je sonografie nohou, jež může znázornit vzájemné postavení jednotlivých prvků. Předmětem diskusí se objevuje otázka klinické prenatální diagnostiky u ještě nenarozeného jedince. Jsou vypracovány sonografické diagnostické postupy, kterými lze chybné postavení nohy stanovovat a zjišťovat odlišnosti, nejdříve však po 14. týdnu těhotenství, tím pádem klinicky tento fakt zatím nemá zvláštní význam.

léčení

Z důvodu častých neúspěchů konzervativní i operační léčby se léčebný postup po celém světě značně odlišuje, avšak základní principy zůstávají shodné. Každé pracoviště dále upřednostňuje metody, se kterými dosahuje největších úspěchů. Léčebné postupy v České republice jsou totožné s těmi používanými ve střední Evropě a v německy mluvících zemích. Léčba vyžaduje značnou trpělivost a spolupráci s rodinou. Počáteční léčba je vždy konzervativní a při neúspěchu na ní navazuje operační korekce.

Konzervativní léčení

Lze ho rozdělit do dvou fází:

  • Redresní (nápravová, korekční) fáze:

Léčba začíná co nejdříve po narození, nejlépe do 3 týdnů, kdy lze vazivové kontrahované struktury prodloužit, jelikož jsou vlivem mateřských hormonů poddajné. Dítě s matkou je nejdéle do týdne po narození přijímáno na ortopedické lůžkové oddělení a po aplikaci sádrového obvazu nenásilně korigováno postavení jeho nohy. Korekci a výměny sádry v intervalech 48 hodin provádí zásadně lékař. Sádrový obvaz sahá vždy nad koleno, které je drženo v ohnutí 70 - 90 stupňů. Dítě je obvykle propouštěno domů po páté výměně sádry a k následujícím výměnám pak dochází v týdenních intervalech. Cílem konzervativního léčení je korekce všech deformit, jež vychází z principu derotace patní kosti. Redresní (nápravové, korekční) sádrování vyžaduje dokonalou znalost problematiky a zkušenosti s léčením. Je nutné zdůraznit, že jde o zodpovědnou nenásilnou a postupnou korekci vady. Důležitá je zde zásada nikdy se nesnažit vadu korigovat jednorázově, čímž by mohlo být zůsobeno poškození chrupavčitého základu nohy a k nežádoucí korekci prolomením nohy v Lisfrankově kloubu. Redresní (nápravová, korekční) fáze léčení končí po 3. měsíci věku. V tomto období by mělo být jasné, zda se bude dále pokračovat v konzervativní léčbě, či plánovat léčba operační.

  • Retenční (udržovací) fáze:

Při dosažené korekci (u polohového PEC po 3 - 4 výměnách) je prováděno RTG vyšetření v korigovaném postavení a přikládán retenční (nápravový, korekční) sádrový obvaz, který je měněn v intervalu 2 - 3 týdnů. Sádrování má trvat dostatečně dlouho - u polohové vady alespoň 2 - 3 měsíce, u rigidní (stálé, neměnné) vady stejně dlouho, jak vada vznikala (tedy 6 - 7 měsíců). Po dosažení plné korekce jsou potom přikládány plastové retenční (nápravové, korekční) dlahy. Dlahy, sahající opět nad koleno, jsou ponechávány až do doby, kdy dítě začíná chodit. U již chodících dětí pak dále na denní i noční spaní. Léčba pomocí dlah má trvat až do věku 2 - 3 let jako prevence opakování vady. Součástí léčby je i pasivní cvičení a stimulace svalové aktivity k dosažení svalové rovnováhy, přispívající k udržení tvaru nohy. Správně léčená noha nevyžaduje nošení speciální ortopedické obuvi. Doporučuje se však do šesti let věku dítě obouvat do bot s pevným vedením zadní nohy i přednoží - antivarózní obuv, zabraňující opakování vady.

Operační léčení

Polohové vady je možné vyléčit konzervativně, pravý PEC však v různém stupni vyžaduje další korekci operační cestou, a to v 50 - 90% případů. Načasování a volba typu operace jsou závislé na věku dítěte, velikosti nohy a závažnosti deformity. Cílem operační léčby je dosáhnout téměř normálního tvaru nohy, schopné fyziologického typu nášlapu a zátěže, a přitom dostatečné hybnosti v kloubech. Cílem je odstranit všechny části deformity jedním operačním zákrokem. Vhodným případem k operaci je přetrvávající patologické postavení v RTG obraze po dostatečně dlouhou dobu trvající a správně vedené konzervativní terapii.

  • Zadní uvolnění a prodloužení Achillovy šlachy:

Přetrvává-li patologické postavení zadní nohy ve věku 3 - 4 měsíců, provádí se dorzální (zadní) uvolnění talokalkaneárního a tibiotalárního kloubu s prodloužením Achillovy šlachy. Při operaci je zevně derotována patní kost a fixována dvěma Kirschnerovými dráty a sádrovou objímkou na 6 týdnů. Další doléčení dlahami a antivarózní obuví je shodné s postupem uvedeným v části konzervativního léčení.

  • Kompletní peritalární uvolnění:

Při přetrvávající vadě ve věku nad 6 měsíců a délce nožky nad 8 - 9 cm je většinou prováděno kompletní subtalární uvolenění (pod hlezenní kostí), čímž se rozumí protětí většiny vazivových struktur fixujících celý soubor. Dorzální (zadní) uvolnění lze provést jen tam, kde je korigovatelná varozita (vybočenost) a addukce (přitažení) a přetrvává jen equinozita (pokles špičky plantárně - chodidlově). Od roku 1984 je prováděna namísto posteromediálního uvolnění (týkající se zadní a vniřní stěny, části) kompletní peritalární uvolnění popsané McKayem v roce 1982, vycházející z principu subtalární (pod hlezenní kostí) derotace patní kosti. Jde o technicky náročnou operaci, v rukou zkušeného chirurga je však velmi účinnou metodou léčby. O zavedení a rozšíření metody v České republice se zasloužil především profesor Dungl. I přesto, že tato operace nebyla některými ortopedy přijata, zůstává celosvětově uznávanou a nejúčinnější operační metodou. Provádí se do věku 3 let, poté je nutno připojit i zákroky na kostech. Následuje doléčení sádrovou fixací a v plastových dlahách - opět stejně jako v případě konzervativní léčby.

Operační léčení ve věku 3 - 7 let:

U dětí straších 3 let jsou již patrné změny skeletu (kostry) nohy. Při neléčených deformitách, které jsou dnes již vzácné, ale především u opakujících se vad, je opět prováděno subtalární uvolnění (pod hlezenní kostí), ale navíc je protínána plantární fascie (povázka - vazivový obal svalu chodidla) a krátké flexory nohy tzv. Steindlerova operace. V tomto věku je nutné zkrátit i přerostlý laterální (postranní, boční) sloupec nohy, který i po napravení jednotlivých prvků brání obnovení tvaru nohy. Z mnoha metod se osvědčila zmenšovací operace kosti krychlové (jedna ze zánártních kostí), pomocí jednoduchého odstranění spongiózní kosti. Pokud deformita nevyžaduje kompletní peritalární uvolnění, jsou operační metody voleny podle aktuálního stavu.

Operační léčení ve věku 7 - 10 let:

Ve věku nad 7 let jsou již kosti i měkké tkáně natolik zdeformovány a kontrahovány, že ani kompletním peritalárním uvolněním nelze dosáhnout plné korekce. V tomto případě se volí individuální přístup s kombinací metod korekčních osteotomií (patní kosti nebo tarzu) s uvolněním některých zkrácených vazivových struktur. Možnou, avšak náročnou metodou je také postupná korekce nohy kruhovým zevním fixatérem - Ilizarovým aparátem.

Léčení ve věku nad 10 let:

Operační metody v tomto věku jsou podobné předchozí věkové skupině a jsou opět voleny individuálně. U skeletárně zralých nohou ve věku 12 - 14 let jsou závažné deformity především po neúspěšné operační léčbě řešeny artrodézou (chirurgickým znehybněním) dolního hlezenního kloubu (trojí artrodéza). Tato operace obnoví správný tvar nohy, čímž se odstraní i bolestivé otlaky, avšak za cenu ztráty hybnosti. Proto je tato metoda volena jako krajní a definitivní "záchranná" operace.

Léčení zbytkových deformit

Po úspěšné operaci je možné nošení běžné, sériově vyráběné obuvi. Protože však jde o vadu vrozenou s naprogramovanou poruchou růstu hlezenní kosti, může se v období do ukončení růstu objevit její opakování. A to buď v podobě statické deformity, nebo se vyvine v důsledku přetrvávající svalové dysbalance deformita dynamická, která je snadno korigovatelná. Statické deformity jsou upravovány především osteotomií (protětím kosti) bází všech metatarsů (nárt) a zmenšovací operací krychlové kosti (jedna ze zánártních kostí). Dynamické deformity jsou způsobeny slabostí natahovačů prstů a peroneálních svalů. V léčení se zde osvědčila dočasná transpozice (změna polohy) předního svalu holenního na zevní stranu nohy.

Chcete se zeptat?

Požadované pole
Požadované pole
Požadované pole

Uvedený léčebný vzorec je používán od roku 1984. Do roku 2000 tak bylo operováno celkem 450 postižených nohou. 60% z nich tvoří primární deformity, 40% opakované operace a recidivy u pacientů odesílaných z různých částí republiky. Výsledky byly detailně zpracovány a ukázalo se, že v 95% primárně operovaných nohou a v 75% opakovaně operovaných nohou bylo dosaženo uspokojivého výsledku. Za uspokojivý výsledek lze považovat nohu schopnou nášlapu celou ploskou při zachování dostatečného pohybu. Je nutno upozornit, že v důsledku poruchy růstu kostí v případě těchto vad nelze docílit zcela normálního tvaru nohy a bérce. Oproti zdravé straně zůstává postižená noha trvale kratší a bérec slabší. Dochází-li však k opakování statické deformity, nelze výsledek považovat za uspokojivý a nelze se spokojit s úpravou obuvi nebo zhotovením individuální obuvi, ale je nutno vadu znovu operovat. Dynamické deformity však nespadají do neuspokojivých výsledků, protože je lze velmi snadno korigovat svalovou transpozicí (změnou polohy). Důležitou součástí léčení je kontinuální polohování postižených nohou v ortézách do věku 3 - 6 let a dosažení svalové rovnováhy cvičením a stimulací nohy. Též je doporučováno nošení antivarózní obuvi, jež kontroluje postavení nohy do věku 3 - 6 let. V průběhu růstu nohy může docházet kdykoli k opakování vady, proto je nutné dítě sledovat až do dospívání, respektive ukončení růstu nohy.

Závěrem lze shrnout, že léčení těchto deformit je velmi obtížnou a odpovědnou oblastí dětské ortopedie. Při neodborné konzervativní a hlavně operační léčbě může dojít k zmrzačujícímu a znetvořujícímu poškození nohou. Operační léčba by se proto měla soustřeďovat na pracoviště s patřičnou zkušeností s uvedenými operačními metodami. Při důsledném dodržení principů léčby lze dosáhnout velmi dobrých výsledků, umožňujících postiženému jedinci zapojit se do běžného života bez podstatnějšího omezení pohybových aktivit.

 

Autor: Bc. Libuše Carbochová, DiS., FYZIOklinika fyzioterapie s.r.o., Praha

Zdroj: MUDr. Jiří Chromiak, Ortopedická klinika IPVZ, FN Bulovka, Praha

Doporučujeme: Cviky prezentované na našich webových stránkách jsou připraveny a prezentovány univerzitně vzdělanými fyzioterapeuty. Jednotlivé cviky provádějte pouze v případě, že jste si vědomi konkrétní příčiny problému (symptomů) svého zdravotního stavu. V případě nejasností kontaktujte fyzioterapeuta, nebo rehabilitačního lékaře. Některé cviky Vám při špatném výběru mohou zdravotní stav zhoršit!

Copyright: Využití materiálů textových, obrazových, filmových zveřejněných na tomto webu není povoleno.

Neoprávněné kopírování obsahu bude postihováno v souladu se zákonem. V případě zájmu o spolupráci, prosím, kontaktujte společnost FYZIOklinika fyzioterapie s.r.o..

Související cviky

Jízda autem po TEP kyčle

otázka: Dobrý den,chtěla bych se zeptat, kdy mohu opět začít jezdit autem. Byla jsem na operaci (v dubnu) a na následné kontrole po dvou měsících (v červnu). Lékař mi povolil zátěž na 1/3 a popravdě moc nerozumím tomu, co to…

Ganglion - vznik a obvyklá léčba

Našli jste si v oblasti zápěstí či dlaně vazivovou bulku? Bolí vás tento kulovitý útvar nebo bezbolestně omezuje hybnost Vašeho kloubu? Vadí Vám při práci na počítači nebo v běžných denních činnostech? Trápí Vás vzhled vyboulené kůže v místě bulky?…

Bolesti po operaci menisku

otázka: Dobrý den,prosím o radu. Byla jsem na laparoskopii menisku v koleni. Odstranili mi třičtvrtě utrženého menisku. Vše proběhlo bez potíží. Rehabilitace po operaci jsem nedostala, protože prý nebyly potřeba, že koleno ohnu.Teď je to od operace 4 měsíce, koleno…

Videa, která by Vás mohla zajímat

Mohlo by Vás zajímat

Míváte studené nohy? Zahřejte je chůzí na boso!

Máte často studené ruce a nohy? Nosíte dvoje ponožky a ani na noc je raději nesundaváte? Zkoncujte s pocitem ledových rukou a nohou! V tomto článku se dočtete jak na to. jaká je příčina? Jako vždy, základem je zjištění příčiny,…

Bolest třísla

Pacienti k nám často přicházejí s bolestmi v třísle nebo genitální oblasti i přes absenci odpovídajícího gynekologického, urologického nebo chirurgického nálezu. Ani v rámci pohybového systému obvykle nenacházíme žádné strukturální poškození či poruchu. To ilustrují i příklady dále prezentovaných případových…

Klinická typologie nohy dle Mertona L. Roota aneb máte dobré nejen postavení hlezenních kloubů?

Většina lidí ví, že existuje noha plochá, vysoce klenutá a nebo normální. Ale málokdo už tuší, co se skrývá pod pojmem klinická nebo také funkční typologie nohy a jaký má přínos pro řešení deformit (trvalých změn tvaru) nohy. Může některý…

Vaše otázky a odpovědi

Patní ostruhy

OTÁZKA: Dobrý den,mám bolesti pat, byla jsem na rentgenu, kde mi zjistili ostruhy 3 mm a nezvládnu už téměř ani chodit.Můžete mi prosim poradit, co s tím mám dělat. Děkuji. ODPOVĚď: Dobrý den,můžeme Vám nabídnout terapii pomocí Fokusované rázové vlny,…

Bolest třísel i po léčbě magnety a laserem

OTÁZKA: Dobrý den,asi před dvěma měsíci začaly mého syna bolet třísla. Chodili jsme na rehabilitace, prvně na magnety s cvičením (bolest se přesídlila z vnější strany na horní), pak jsme chodili na laser, syn měl pak 14 dní ješte počkat…

Dlouhotrvající bolest kotníku

OTÁZKA: Dobrý den,před rokem jsem asi špatně došlápla, byla jsem na chirurgii , na rentgenovém vyšetření beze změn, byla jsem na ultrazvuku žil dolní končetiny - kde jsem měla zánět tendosynovitis. Bohužel se stav vůbec nelepší, kotník opuchá a někdy…
banner navody mob
banner clanky mob
RV banner
chcete se léčit zdarma

Řekli o nás

Martin Maxa - zpěvák Martin Maxa - zpěvák "Na vlastní kůži jsem v posledních měsících zkoušel vše možné i nemožné, jen abych se zbavil bolesti. Jsem ochotný podstoupit opravdu kde co, než jsem našel skutečně funkční způsoby léčby potíží se zády a koleny. Doopravdy zabrala až fyzioterapie za…
Z běžeckých závodů Z běžeckých závodů Pan M. N. - Pražský půlmaraton, 8. 4. 2014 Před pražským 1/2maratonem jsem měl cca třítýdenní bolesti na vnější straně pravého kolene. Měl jsem velké obavy, zda vůbec 1/2maraton odběhnu. Dozvěděl jsem se z internetových stránek Runczech.cz, že budete ve…
Barbora Veselá - atletka Barbora Veselá - atletka „Na FYZIOkliniku jsem poprvé přišla s akutním zánětem plantární fascie, který mě zastihl uprostřed závodní sezóny. Díky rázové vlně jsem se během týdne zbavila limitující bolesti a mohla jsem plnohodnotně absolvovat letní soustředění a zúročit tak tréninkovou dřinu v podzimní…