Léčba pes equinovarus congenitus (PEC)

Pes equinovarus congenitus (PEC) neboli vrozená koňská noha vtočená je nejčastější vrozenou vadou pohybového aparátu. A právě z tohoto důvodu se jejímu léčení stále věnuje patřičná pozornost. Pro vadu je charakteristické ohnutí a vybočení v kloubech zadní části nohy a vnitřní rotace a přitažení v kloubech přední části nohy. Vzniká tak celková deformita nohy, jež je navíc spojena s hypotrofií (nedostatečnou výživou a tedy i omezením) svalstva bérce. Četnost výskytu vady v Evropě činí 1–2 promile s tím, že chlapci jsou takto postiženi dvakrát častěji než dívky a přibližně u poloviny se vada vyskytuje oboustranně.

Příčina vady je stále nejasná. Jako jedny z mnoha možných činitelů ovlivňujících vznik se často uvádí genetické faktory, působení škodlivin v průběhu těhotenství a také vadná poloha plodu v děloze. Vzhledem k doprovodným nálezům byly brány v úvahu různé příčiny vadného postavení nohy, jako je neuromotorické postižení dolních končetin nebo anomálie cév a svalů, včetně změn zastoupení typu svalových vláken. V současné době je jako základní patologický jev všeobecně uznávána primární dysplazie (porucha vývoje nebo růstu) hlezenní kosti, která vzniká v časné embryonální fázi mezi 4. a 7. týdnem těhotenství.

Patologická anatomie

Základní deformitou u této vady je mediální a plantární úchylka krčku a hlavice hlezenní kosti, jež je dále následována odpovídajícím postavením okolních kloubů a kostí. Dochází tak ke stočení patní, člunkové a krychlové (jedna ze zánártních kostí) kosti směrem dolů a dovnitř. Postavení v kloubech se dá zpočátku korigovat, postupně je ale fixováno vazy a svaly, jež jsou na vnitřní straně nohy zkráceny a na zevní straně prodlouženy. Tyto kosti pak tvoří celek a tím pádem je při léčení nutné korigovat jejich postavení současně.

Druhy deformit

Vady je možné dělit podle různých hledisek. Základní jednoduché klinické dělení vychází z rozdílnosti v léčebné strategii a deformity tedy dělí na:

  • polohový PEC,
  • pravý neboli rigidní (stálý, neměnný) PEC,
  • PEC při artrogrypóze (syndromu mnohočetných kloubních kontraktur – zkrácení),
  • PEC jako součást vrozených syndromů a neuromuskulárních postižení.

Polohový PEC lze snadno korigovat, v klinickém obraze není patrné patologické postavení v talokalkaneonavikulárním komplexu a lze ho velmi dobře vyléčit sádrováním. Pravý neboli rigidní typ nelze od počátku plně korigovat a obvykle je nutná operace. Velmi rigidní (stálá, neměnná) vada u artrogrypózy a dále PEC jako součást vrozených syndromů a neuromuskulárních postižení vyžadují odlišnou taktiku operační léčby. V současnosti je velmi často užíváno dělení do 4 stupňů podle možnosti korekce vady redresními (nápravovými, korekčními) metodami, tedy podle rigidnosti (stálosti, neměnnosti) vady.

Diagnóza

Její stanovení je možné ihned při porodu podle typického tvaru a držení nožek. K upřesnění postupu léčby a při neúspěchu konzervativního léčení má stále nezastupitelnou roli RTG vyšetření nohou. Z celé škály doporučených snímků zůstává nejefektivnějším snímek nožek v korigovaném postavení podle Simonse. Moderní pomocnou metodou je sonografie nohou, která dokáže znázornit vzájemné postavení jednotlivých prvků. Předmětem diskusí je klinická prenatální diagnostika u ještě nenarozeného jedince. Jsou vypracovány sonografické diagnostické postupy, kterými lze chybné postavení nohy stanovovat a zjišťovat odlišnosti, nejdříve však po 14. týdnu těhotenství, tím pádem klinicky tento fakt zatím nemá zvláštní význam.

Léčba

Kvůli častým neúspěchům konzervativní i operační léčby se léčebný postup po celém světě značně odlišuje, avšak základní principy zůstávají shodné. Každé pracoviště dále upřednostňuje metody, se kterými dosahuje největších úspěchů. Léčebné postupy v České republice jsou totožné s těmi používanými ve střední Evropě a v německy mluvících zemích. Léčba vyžaduje značnou trpělivost a spolupráci s rodinou. Počáteční léčba je vždy konzervativní a při neúspěchu na ní navazuje operační korekce.

Konzervativní léčba

Terapii je možné rozdělit do dvou fází:

Redresní (nápravová, korekční) fáze:

Léčba začíná co nejdříve po narození, nejlépe do 3 týdnů, kdy lze vazivové kontrahované struktury prodloužit, jelikož jsou vlivem mateřských hormonů poddajné. Dítě s matkou je nejdéle do týdne po narození přijímáno na ortopedické lůžkové oddělení a sádrovým obvazem se nenásilně koriguje postavení nohy dítěte. Korekci a výměny sádry v intervalech 48 hodin provádí zásadně lékař. Sádrový obvaz sahá vždy nad koleno, které je drženo v ohnutí 70–90 stupňů. Dítě je obvykle propouštěno domů po páté výměně sádry a k následujícím výměnám pak dochází v týdenních intervalech. Cílem konzervativního léčení je korekce všech deformit, jež vychází z principu derotace patní kosti. Redresní sádrování vyžaduje dokonalou znalost problematiky a zkušenosti s léčením. Je nutné zdůraznit, že jde o zodpovědnou, nenásilnou a postupnou korekci vady. Důležitá je zde zásada nikdy se nesnažit vadu korigovat jednorázově, čímž by se mohl poškodit chrupavčitý základ nohy a způsobit nežádoucí prolomení nohy v Lisfrankově kloubu. Redresní fáze léčení končí po 3. měsíci věku. V tomto období by mělo být jasné, zda se bude dále pokračovat v konzervativní léčbě, či plánovat léčba operační.

Retenční (udržovací) fáze:

Při dosažené korekci (u polohového PEC po 3–4 výměnách) je prováděno RTG vyšetření v korigovaném postavení a přikládá se retenční sádrový obvaz, který se mění v intervalu 2–3 týdnů. Sádrování by mělo trvat dostatečně dlouho – u polohové vady alespoň 2–3 měsíce, u rigidní (stálé, neměnné) vady tak dlouho, jak vada vznikala (6–7 měsíců). Po dosažení plné korekce jsou přikládány plastové retenční dlahy. Dlahy, sahající opět nad koleno, dítě nosí až do chvíle, kdy začíná chodit. U již chodících dětí se dlahy používají při denním i nočním spaní. Léčba pomocí dlah trvá až do věku 2–3 let jako prevence návratu vady. Součástí léčby je i pasivní cvičení a stimulace svalové aktivity k dosažení svalové rovnováhy, přispívající k udržení tvaru nohy. Správně léčená noha nevyžaduje nošení speciální ortopedické obuvi, doporučuje se však do šesti let věku dítě obouvat do bot s pevným vedením zadní nohy i přednoží – antivarózní obuv.

Operační léčba

Polohové vady je možné vyléčit konzervativně, pravý PEC však v různém stupni vyžaduje další korekci operační cestou, a to v 50–90% případů. Volba načasování a typu operace je závislá na věku dítěte, velikosti nohy a závažnosti deformity. Operační léčba se snaží noze zajistit téměř normální tvar, schopnost přirozeně našlapovat i unést běžnou zátěž a dostatečnou hybnost v kloubech. Cílem je odstranit všechny části deformity jedním operačním zákrokem. Operace je vhodná, pokud přetrvává patologické postavení v RTG obraze i po dlouhodobé a správně vedené konzervativní terapii.

Zadní uvolnění a prodloužení Achillovy šlachy:

Přetrvává-li patologické postavení zadní nohy i ve věku 3–4 měsíců, provádí se dorzální (zadní) uvolnění talokalkaneárního a tibiotalárního kloubu s prodloužením Achillovy šlachy. Při operaci je zevně derotována patní kost a fixována dvěma Kirschnerovými dráty a sádrovou objímkou na 6 týdnů. Další doléčení dlahami a antivarózní obuví je shodné s postupem konzervativního léčení.

Kompletní peritalární uvolnění:

Při přetrvávající vadě ve věku nad 6 měsíců a délce nožky nad 8–9 cm se většinou provádí kompletní subtalární uvolnění (pod hlezenní kostí), čímž se rozumí protětí většiny vazivových struktur fixujících celý soubor. Dorzální uvolnění je možné provést pouze tam, kde je korigovatelná varozita (vybočenost) a addukce (přitažení) a přetrvává jen equinozita (pokles špičky plantárně – chodidlově). Od roku 1984 je prováděna namísto posteromediálního uvolnění (týkající se zadní a vnitřní stěny, části) kompletní peritalární uvolnění popsané McKayem v roce 1982, vycházející z principu subtalární (pod hlezenní kostí) derotace patní kosti. Jde o technicky náročnou operaci, v rukou zkušeného chirurga je však velmi účinnou metodou léčby. O zavedení a rozšíření metody v České republice se zasloužil především profesor Dungl. I přesto, že tato operace nebyla některými ortopedy přijata, zůstává celosvětově uznávanou a nejúčinnější operační metodou. Provádí se do věku 3 let, poté je nutno připojit i zákroky na kostech. Následuje doléčení sádrovou fixací a v plastových dlahách – opět stejně jako v případě konzervativní léčby.

Operační léčba ve věku 3–7 let:

U dětí straších 3 let jsou již patrné změny skeletu (kostry) nohy. Při neléčených deformitách, které jsou dnes již vzácné, ale především u opakujících se vad, je opět prováděno subtalární uvolnění, ale navíc je protínána plantární fascie (povázka – vazivový obal svalu chodidla) a krátké flexory nohy – tzv. Steindlerova operace. V tomto věku je nutné zkrátit i přerostlý laterální (postranní, boční) sloupec nohy, který i po napravení jednotlivých prvků brání obnovení tvaru nohy. Z mnoha metod se osvědčila zmenšovací operace kosti krychlové (jedna ze zánártních kostí) pomocí jednoduchého odstranění spongiózní kosti. Pokud deformita nevyžaduje kompletní peritalární uvolnění, jsou operační metody voleny podle aktuálního stavu.

Operační léčba ve věku 7–10 let:

Ve věku nad 7 let jsou již kosti i měkké tkáně natolik zdeformovány a kontrahovány, že ani kompletním peritalárním uvolněním nelze dosáhnout plné korekce. V tomto případě se volí individuální přístup s kombinací metod korekčních osteotomií (patní kosti nebo tarzu) s uvolněním některých zkrácených vazivových struktur. Možnou, avšak náročnou metodou je také postupná korekce nohy kruhovým zevním fixátorem – Ilizarovým aparátem.

Léčba ve věku nad 10 let:

Operační metody v tomto věku jsou podobné předchozí věkové skupině a jsou opět voleny individuálně. U skeletárně zralých nohou ve věku 12–14 let jsou závažné deformity především po neúspěšné operační léčbě řešeny artrodézou (chirurgickým znehybněním) dolního hlezenního kloubu (trojí artrodéza). Tato operace obnoví správný tvar nohy, čímž se odstraní i bolestivé otlaky, avšak za cenu ztráty hybnosti. Proto je tato metoda volena jako krajní a definitivní „záchranná“ operace.

Léčení zbytkových deformit

Po úspěšné operaci je možné nošení běžné, sériově vyráběné obuvi. Protože však jde o vadu vrozenou s naprogramovanou poruchou růstu hlezenní kosti, může se v období do ukončení růstu vrátit. A to buď v podobě statické deformity, nebo se vyvine v důsledku přetrvávající svalové dysbalance deformita dynamická, která je snadno korigovatelná. Statické deformity jsou upravovány především osteotomií (protětím kosti) bází všech metatarsů (nárt) a zmenšovací operací krychlové kosti (jedna ze zánártních kostí). Dynamické deformity jsou způsobeny slabostí natahovačů prstů a peroneálních svalů. V léčení se zde osvědčila dočasná transpozice (změna polohy) předního svalu holenního na zevní stranu nohy.

Chcete se zeptat?

Zadejte platný e-mail
Zvolte kraj
Napište vzkaz
Potvrďte, že jste člověk.

Uvedený léčebný vzorec je používán od roku 1984. Do roku 2000 tak bylo operováno celkem 450 postižených nohou. 60% z nich tvoří primární deformity, 40% opakované operace a recidivy u pacientů odesílaných z různých částí republiky. Výsledky byly detailně zpracovány a ukázalo se, že u 95% primárně operovaných nohou a u 75% opakovaně operovaných nohou bylo dosaženo uspokojivého výsledku. Za uspokojivý výsledek lze považovat nohu schopnou nášlapu celou ploskou při zachování dostatečného pohybu. Je nutno upozornit, že v důsledku poruchy růstu kostí u těchto vad nelze docílit zcela normálního tvaru nohy a bérce. Oproti zdravé straně zůstává postižená noha trvale kratší a bérec slabší. Dochází-li však k opakování statické deformity, nelze výsledek považovat za uspokojivý a nelze se spokojit s úpravou obuvi nebo zhotovením individuální obuvi, ale je nutno vadu znovu operovat. Dynamické deformity však nespadají do neuspokojivých výsledků, protože je lze velmi snadno korigovat svalovou transpozicí (změnou polohy). Důležitou součástí léčení je kontinuální polohování postižených nohou v ortézách do věku 3–6 let a dosažení svalové rovnováhy cvičením a stimulací nohy. Doporučuje se také nošení antivarózní obuvi, která kontroluje postavení nohy, do věku 3–6 let. V průběhu růstu nohy se vada může kdykoli opakovat, proto je nutné dítě sledovat až do dospívání, respektive ukončení růstu nohy.

Léčení těchto deformit je velmi odpovědnou oblastí dětské ortopedie. Při neodborné konzervativní a hlavně operační léčbě může dojít k zmrzačujícímu a znetvořujícímu poškození nohou. Operační léčba by se proto měla soustřeďovat na pracoviště s patřičnou zkušeností s uvedenými operačními metodami. Při důsledném dodržení principů léčby je možné dosáhnout velmi dobrých výsledků, umožňujících postiženému jedinci zapojit se do běžného života bez podstatnějšího omezení pohybových aktivit.

 

Autor: FYZIOklinika fyzioterapie s.r.o., Praha
Zdroj: MUDr. Jiří Chromiak, Ortopedická klinika IPVZ, FN Bulovka, Praha

Pozn.: Články prezentované fyzioterapeuty na webu fyzioklinika.cz nenahrazují odborné lékařské/fyzioterapeutické vyšetření a mají informativní charakter, tak abyste snadněji porozuměli dané problematice například po Vaší návštěvě fyzioterapeuta, lékaře nebo jiného specialisty. Cílem naší databáze článků je nabídnout Vám na jednom místě aktuálně dostupné informace o jednotlivých potížích pohybového aparátu, se kterými se můžete setkat, a to snadno pochopitelným jazykem (některá složitější zdravotní témata v zájmu snadnějšího pochopení zjednodušujeme). V případě, že na základě podobnosti zde popsaných projevů usuzujete na konkrétní diagnózu, doporučujeme Vám konzultovat Vaše potíže při osobní návštěvě lékaře nebo fyzioterapeuta.
Informace zde prezentované nenaplňují znaky §2a zákona o regulaci reklamy č. 40/1995 Sb. Mohou být tedy prezentovány laické veřejnosti.

Cviky, které by Vás mohly zajímat

Cvičení s miminky - Reflexní otáčení - 2. fáze na boku

2. fáze reflexního otáčení začíná v poloze na boku. Obsahuje…

Cvičení s miminky - Reflexní otáčení - 1. fáze z lehu na zádech

Reflexní otáčení je jeden z globálních terapeutických modelů Vojtovy reflexní…

Cvičení s miminky - Reflexní plazení

Reflexní plazení je jeden z globálních terapeutických modelů Vojtovy reflexní…

Videa, která by Vás mohla zajímat

Vaše otázky a odpovědi

fyzioterapie miminek

OTÁZKA: Dobrý den, ráda bych poprosila o radu. Mám 10. měsíčního syna a asi 2 měsíce se plazí (symetricky, pomocí obou ručiček i nožiček). Zhruba 3 týdny občas i popoleze, ale špatným stylem a to tak, že má kolínky hoodně…

Propadlá klenba dětské nohy

Otázka: Dobrý den,Chtěla jsem se zeptat, synovi je 12 let a má zcela propadlou klenbu pohledem (dovnitř). Ortopedka nám doporučila vložky do bot a cvičit doma. Mám, ale dojem, že mu to vůbec nepomáhá.Je vůbec nějaká šance, že by se…

Miminko nezvedá hlavičku

Otázka: Dobrý den,naší holčičce jsou dnes 3 měsíce a stále nemá snahu zvedat hlavičku, když je na bříšku (nepase koníčky) a hned hrozně brečí. Naše pediatrička nás posílá na rehabilitaci. Myslíte, že je nutné hned na ní jít, nebo ještě…

Mohlo by Vás zajímat

Proč s miminky plavat?

K napsání tohoto článku mě inspirovala vlastní dcerka. Jako maminka chci své dceři dát to nejlepší. Zároveň stále přemýšlím, jak…

Výběr vhodného sportovního kroužku pro děti

Každý rodič jistě ví, že sport je pro děti velice důležitý, a to v jakémkoli věku. Občas ale rodiče tápou,…

„Trojrozměrná“ terapie skolióz podle Schrothové

(Christa Lehnert-Schroth 1924 – 2015) Popis: Instruujeme děti, aby vyrovnaly své odchylky vzhledem k dané skolióze. Jedná se o aktivní…

Řekli o nás

Hodnocení - recenze
Hodnocení - recenze Hodnocení - recenze Hodnoceni FYZIOkliniky  Další z Vašich hodnocení na různých lékařských i nelékařských portálech. Děkujeme všem za Vaši zpětnou vazbu. Hodnocení na firmy.cz Hodnoceni na ZnamyLekar.cz Hodnoceni na lekari-online.cz
Hodnocení klientů - zdravotní přednášky
Hodnocení klientů - zdravotní přednášky Hodnocení klientů - zdravotní přednášky Hodnocení zaměstnanců, kteří absolvovali zdravotní přednášky Zaměstnanci ve státní správě Dne 23.5.2019 jsem se zúčastnila Vaší přednášky v Českých Budějovicích k problematice bolesti zad v souvislosti se sedavým zaměstnáním. Úrovní Vaší přednášky, vystupováním a praktickými radami jsem byla nadšená a…
Hodnocení klientky - JUDr. Hana Hejlová
Hodnocení klientky - JUDr. Hana Hejlová Hodnocení klientky - JUDr. Hana Hejlová Vážená paní Bílková,Dne 23.5.2019 jsem se zúčastnila Vaší přednášky v Českých Budějovicích k problematice bolesti zad v souvislosti se sedavým zaměstnání. Úrovní Vaší přednášky, vystupováním a praktickými radami jsem byla nadšena a domnívám se, že Vaši přednášku by měl slyšet každý,…
Sleva
Vše o Rázové vlně
Nabídka léčby
Návody na cvičení
Dárkové poukazy
Hledáme fyzioterapeuty