Léčba pes equinovarus congenitus (PEC)

Pes equinovarus congenitus (PEC) neboli vrozená koňská noha vtočená je nejčastější vrozenou vadou pohybového aparátu. A právě z tohoto důvodu se jejímu léčení stále věnuje patřičná pozornost. Pro vadu je charakteristické ohnutí a vybočení v kloubech zadní části nohy a vnitřní rotace a přitažení v kloubech přední části nohy. Vzniká tak celková deformita nohy, jež je navíc spojena s hypotrofií (nedostatečnou výživou a tedy i omezením) svalstva bérce. Četnost výskytu vady v Evropě činí 1–2 promile s tím, že chlapci jsou takto postiženi dvakrát častěji než dívky a přibližně u poloviny se vada vyskytuje oboustranně.

Příčina vady je stále nejasná. Jako jedny z mnoha možných činitelů ovlivňujících vznik se často uvádí genetické faktory, působení škodlivin v průběhu těhotenství a také vadná poloha plodu v děloze. Vzhledem k doprovodným nálezům byly brány v úvahu různé příčiny vadného postavení nohy, jako je neuromotorické postižení dolních končetin nebo anomálie cév a svalů, včetně změn zastoupení typu svalových vláken. V současné době je jako základní patologický jev všeobecně uznávána primární dysplazie (porucha vývoje nebo růstu) hlezenní kosti, která vzniká v časné embryonální fázi mezi 4. a 7. týdnem těhotenství.

Patologická anatomie

Základní deformitou u této vady je mediální a plantární úchylka krčku a hlavice hlezenní kosti, jež je dále následována odpovídajícím postavením okolních kloubů a kostí. Dochází tak ke stočení patní, člunkové a krychlové (jedna ze zánártních kostí) kosti směrem dolů a dovnitř. Postavení v kloubech se dá zpočátku korigovat, postupně je ale fixováno vazy a svaly, jež jsou na vnitřní straně nohy zkráceny a na zevní straně prodlouženy. Tyto kosti pak tvoří celek a tím pádem je při léčení nutné korigovat jejich postavení současně.

Druhy deformit

Vady je možné dělit podle různých hledisek. Základní jednoduché klinické dělení vychází z rozdílnosti v léčebné strategii a deformity tedy dělí na:

  • polohový PEC,
  • pravý neboli rigidní (stálý, neměnný) PEC,
  • PEC při artrogrypóze (syndromu mnohočetných kloubních kontraktur – zkrácení),
  • PEC jako součást vrozených syndromů a neuromuskulárních postižení.

Polohový PEC lze snadno korigovat, v klinickém obraze není patrné patologické postavení v talokalkaneonavikulárním komplexu a lze ho velmi dobře vyléčit sádrováním. Pravý neboli rigidní typ nelze od počátku plně korigovat a obvykle je nutná operace. Velmi rigidní (stálá, neměnná) vada u artrogrypózy a dále PEC jako součást vrozených syndromů a neuromuskulárních postižení vyžadují odlišnou taktiku operační léčby. V současnosti je velmi často užíváno dělení do 4 stupňů podle možnosti korekce vady redresními (nápravovými, korekčními) metodami, tedy podle rigidnosti (stálosti, neměnnosti) vady.

Diagnóza

Její stanovení je možné ihned při porodu podle typického tvaru a držení nožek. K upřesnění postupu léčby a při neúspěchu konzervativního léčení má stále nezastupitelnou roli RTG vyšetření nohou. Z celé škály doporučených snímků zůstává nejefektivnějším snímek nožek v korigovaném postavení podle Simonse. Moderní pomocnou metodou je sonografie nohou, která dokáže znázornit vzájemné postavení jednotlivých prvků. Předmětem diskusí je klinická prenatální diagnostika u ještě nenarozeného jedince. Jsou vypracovány sonografické diagnostické postupy, kterými lze chybné postavení nohy stanovovat a zjišťovat odlišnosti, nejdříve však po 14. týdnu těhotenství, tím pádem klinicky tento fakt zatím nemá zvláštní význam.

Léčba

Kvůli častým neúspěchům konzervativní i operační léčby se léčebný postup po celém světě značně odlišuje, avšak základní principy zůstávají shodné. Každé pracoviště dále upřednostňuje metody, se kterými dosahuje největších úspěchů. Léčebné postupy v České republice jsou totožné s těmi používanými ve střední Evropě a v německy mluvících zemích. Léčba vyžaduje značnou trpělivost a spolupráci s rodinou. Počáteční léčba je vždy konzervativní a při neúspěchu na ní navazuje operační korekce.

Konzervativní léčba

Terapii je možné rozdělit do dvou fází:

Redresní (nápravová, korekční) fáze:

Léčba začíná co nejdříve po narození, nejlépe do 3 týdnů, kdy lze vazivové kontrahované struktury prodloužit, jelikož jsou vlivem mateřských hormonů poddajné. Dítě s matkou je nejdéle do týdne po narození přijímáno na ortopedické lůžkové oddělení a sádrovým obvazem se nenásilně koriguje postavení nohy dítěte. Korekci a výměny sádry v intervalech 48 hodin provádí zásadně lékař. Sádrový obvaz sahá vždy nad koleno, které je drženo v ohnutí 70–90 stupňů. Dítě je obvykle propouštěno domů po páté výměně sádry a k následujícím výměnám pak dochází v týdenních intervalech. Cílem konzervativního léčení je korekce všech deformit, jež vychází z principu derotace patní kosti. Redresní sádrování vyžaduje dokonalou znalost problematiky a zkušenosti s léčením. Je nutné zdůraznit, že jde o zodpovědnou, nenásilnou a postupnou korekci vady. Důležitá je zde zásada nikdy se nesnažit vadu korigovat jednorázově, čímž by se mohl poškodit chrupavčitý základ nohy a způsobit nežádoucí prolomení nohy v Lisfrankově kloubu. Redresní fáze léčení končí po 3. měsíci věku. V tomto období by mělo být jasné, zda se bude dále pokračovat v konzervativní léčbě, či plánovat léčba operační.

Retenční (udržovací) fáze:

Při dosažené korekci (u polohového PEC po 3–4 výměnách) je prováděno RTG vyšetření v korigovaném postavení a přikládá se retenční sádrový obvaz, který se mění v intervalu 2–3 týdnů. Sádrování by mělo trvat dostatečně dlouho – u polohové vady alespoň 2–3 měsíce, u rigidní (stálé, neměnné) vady tak dlouho, jak vada vznikala (6–7 měsíců). Po dosažení plné korekce jsou přikládány plastové retenční dlahy. Dlahy, sahající opět nad koleno, dítě nosí až do chvíle, kdy začíná chodit. U již chodících dětí se dlahy používají při denním i nočním spaní. Léčba pomocí dlah trvá až do věku 2–3 let jako prevence návratu vady. Součástí léčby je i pasivní cvičení a stimulace svalové aktivity k dosažení svalové rovnováhy, přispívající k udržení tvaru nohy. Správně léčená noha nevyžaduje nošení speciální ortopedické obuvi, doporučuje se však do šesti let věku dítě obouvat do bot s pevným vedením zadní nohy i přednoží – antivarózní obuv.

Operační léčba

Polohové vady je možné vyléčit konzervativně, pravý PEC však v různém stupni vyžaduje další korekci operační cestou, a to v 50–90% případů. Volba načasování a typu operace je závislá na věku dítěte, velikosti nohy a závažnosti deformity. Operační léčba se snaží noze zajistit téměř normální tvar, schopnost přirozeně našlapovat i unést běžnou zátěž a dostatečnou hybnost v kloubech. Cílem je odstranit všechny části deformity jedním operačním zákrokem. Operace je vhodná, pokud přetrvává patologické postavení v RTG obraze i po dlouhodobé a správně vedené konzervativní terapii.

Zadní uvolnění a prodloužení Achillovy šlachy:

Přetrvává-li patologické postavení zadní nohy i ve věku 3–4 měsíců, provádí se dorzální (zadní) uvolnění talokalkaneárního a tibiotalárního kloubu s prodloužením Achillovy šlachy. Při operaci je zevně derotována patní kost a fixována dvěma Kirschnerovými dráty a sádrovou objímkou na 6 týdnů. Další doléčení dlahami a antivarózní obuví je shodné s postupem konzervativního léčení.

Kompletní peritalární uvolnění:

Při přetrvávající vadě ve věku nad 6 měsíců a délce nožky nad 8–9 cm se většinou provádí kompletní subtalární uvolnění (pod hlezenní kostí), čímž se rozumí protětí většiny vazivových struktur fixujících celý soubor. Dorzální uvolnění je možné provést pouze tam, kde je korigovatelná varozita (vybočenost) a addukce (přitažení) a přetrvává jen equinozita (pokles špičky plantárně – chodidlově). Od roku 1984 je prováděna namísto posteromediálního uvolnění (týkající se zadní a vnitřní stěny, části) kompletní peritalární uvolnění popsané McKayem v roce 1982, vycházející z principu subtalární (pod hlezenní kostí) derotace patní kosti. Jde o technicky náročnou operaci, v rukou zkušeného chirurga je však velmi účinnou metodou léčby. O zavedení a rozšíření metody v České republice se zasloužil především profesor Dungl. I přesto, že tato operace nebyla některými ortopedy přijata, zůstává celosvětově uznávanou a nejúčinnější operační metodou. Provádí se do věku 3 let, poté je nutno připojit i zákroky na kostech. Následuje doléčení sádrovou fixací a v plastových dlahách – opět stejně jako v případě konzervativní léčby.

Operační léčba ve věku 3–7 let:

U dětí straších 3 let jsou již patrné změny skeletu (kostry) nohy. Při neléčených deformitách, které jsou dnes již vzácné, ale především u opakujících se vad, je opět prováděno subtalární uvolnění, ale navíc je protínána plantární fascie (povázka – vazivový obal svalu chodidla) a krátké flexory nohy – tzv. Steindlerova operace. V tomto věku je nutné zkrátit i přerostlý laterální (postranní, boční) sloupec nohy, který i po napravení jednotlivých prvků brání obnovení tvaru nohy. Z mnoha metod se osvědčila zmenšovací operace kosti krychlové (jedna ze zánártních kostí) pomocí jednoduchého odstranění spongiózní kosti. Pokud deformita nevyžaduje kompletní peritalární uvolnění, jsou operační metody voleny podle aktuálního stavu.

Operační léčba ve věku 7–10 let:

Ve věku nad 7 let jsou již kosti i měkké tkáně natolik zdeformovány a kontrahovány, že ani kompletním peritalárním uvolněním nelze dosáhnout plné korekce. V tomto případě se volí individuální přístup s kombinací metod korekčních osteotomií (patní kosti nebo tarzu) s uvolněním některých zkrácených vazivových struktur. Možnou, avšak náročnou metodou je také postupná korekce nohy kruhovým zevním fixátorem – Ilizarovým aparátem.

Léčba ve věku nad 10 let:

Operační metody v tomto věku jsou podobné předchozí věkové skupině a jsou opět voleny individuálně. U skeletárně zralých nohou ve věku 12–14 let jsou závažné deformity především po neúspěšné operační léčbě řešeny artrodézou (chirurgickým znehybněním) dolního hlezenního kloubu (trojí artrodéza). Tato operace obnoví správný tvar nohy, čímž se odstraní i bolestivé otlaky, avšak za cenu ztráty hybnosti. Proto je tato metoda volena jako krajní a definitivní „záchranná“ operace.

Léčení zbytkových deformit

Po úspěšné operaci je možné nošení běžné, sériově vyráběné obuvi. Protože však jde o vadu vrozenou s naprogramovanou poruchou růstu hlezenní kosti, může se v období do ukončení růstu vrátit. A to buď v podobě statické deformity, nebo se vyvine v důsledku přetrvávající svalové dysbalance deformita dynamická, která je snadno korigovatelná. Statické deformity jsou upravovány především osteotomií (protětím kosti) bází všech metatarsů (nárt) a zmenšovací operací krychlové kosti (jedna ze zánártních kostí). Dynamické deformity jsou způsobeny slabostí natahovačů prstů a peroneálních svalů. V léčení se zde osvědčila dočasná transpozice (změna polohy) předního svalu holenního na zevní stranu nohy.

Chcete se zeptat?

Požadované pole
Požadované pole
Požadované pole
Změnit obrázek
Opište prosím čísla z obrázku

Uvedený léčebný vzorec je používán od roku 1984. Do roku 2000 tak bylo operováno celkem 450 postižených nohou. 60% z nich tvoří primární deformity, 40% opakované operace a recidivy u pacientů odesílaných z různých částí republiky. Výsledky byly detailně zpracovány a ukázalo se, že u 95% primárně operovaných nohou a u 75% opakovaně operovaných nohou bylo dosaženo uspokojivého výsledku. Za uspokojivý výsledek lze považovat nohu schopnou nášlapu celou ploskou při zachování dostatečného pohybu. Je nutno upozornit, že v důsledku poruchy růstu kostí u těchto vad nelze docílit zcela normálního tvaru nohy a bérce. Oproti zdravé straně zůstává postižená noha trvale kratší a bérec slabší. Dochází-li však k opakování statické deformity, nelze výsledek považovat za uspokojivý a nelze se spokojit s úpravou obuvi nebo zhotovením individuální obuvi, ale je nutno vadu znovu operovat. Dynamické deformity však nespadají do neuspokojivých výsledků, protože je lze velmi snadno korigovat svalovou transpozicí (změnou polohy). Důležitou součástí léčení je kontinuální polohování postižených nohou v ortézách do věku 3–6 let a dosažení svalové rovnováhy cvičením a stimulací nohy. Doporučuje se také nošení antivarózní obuvi, která kontroluje postavení nohy, do věku 3–6 let. V průběhu růstu nohy se vada může kdykoli opakovat, proto je nutné dítě sledovat až do dospívání, respektive ukončení růstu nohy.

Léčení těchto deformit je velmi odpovědnou oblastí dětské ortopedie. Při neodborné konzervativní a hlavně operační léčbě může dojít k zmrzačujícímu a znetvořujícímu poškození nohou. Operační léčba by se proto měla soustřeďovat na pracoviště s patřičnou zkušeností s uvedenými operačními metodami. Při důsledném dodržení principů léčby je možné dosáhnout velmi dobrých výsledků, umožňujících postiženému jedinci zapojit se do běžného života bez podstatnějšího omezení pohybových aktivit.

 

Autor: Bc. Libuše Carbochová, DiS., FYZIOklinika fyzioterapie s.r.o., Praha
Zdroj: MUDr. Jiří Chromiak, Ortopedická klinika IPVZ, FN Bulovka, Praha

Doporučujeme: Cviky prezentované na našich webových stránkách jsou připraveny a prezentovány univerzitně vzdělanými fyzioterapeuty. Jednotlivé cviky provádějte pouze v případě, že jste si vědomi konkrétní příčiny problému (symptomů) svého zdravotního stavu. V případě nejasností kontaktujte fyzioterapeuta, nebo rehabilitačního lékaře. Některé cviky Vám při špatném výběru mohou zdravotní stav zhoršit!

Cviky, které by Vás mohly zajímat

Cvičení na balanční podložce BOSU - Stoj s rozpažením a rotací trupu

Co je cílem cvičení: posílení hlubokého stabilizačního svalstva páteře a…

Aktivace podélné a příčné klenby chodidla

Odtažení palce (správné provedení podélné a příčné klenby). Cvik je vhodný…

Senzomotorická stimulace plosek - uvolňování chodidla pomocí ježka

Chodidla jsou často přetěžovanou částí těla, proto je vhodné předcházet…

Videa, která by Vás mohla zajímat

youtube

Protažení svalů v chodidle na malíkové i palcové straně

youtube

Cvičení pro posilování stabilizačního systému ve stoji

youtube

Senzomotorická stimulace plosek - uvolňování chodidla pomocí ježka

Mohlo by Vás zajímat

Víte, podle jakých kritérií vybírat boty pro děti?

Již od prvních krůčků (a v některých případech i dříve) je správný vývoj nohy pozitivně i negativně ovlivněn zvolenou obuví.…

Tříštivá zlomenina kosti – fyzioterapie po zlomenině se zevním fixátorem

Stal se Vám komplikovaný úraz a nyní Vám „koukají“ dráty skrz kůži? Uvažujete, co máte dělat, abyste se po vyjmutí…

Psychomotorický vývoj dítěte – 11. až 12. měsíc

Dnešní díl našeho seriálu o psychomotorickém vývoji bude pomyslným završením celoročního snažení našich dětí. 11. a 12. měsíc života je…

Vaše otázky a odpovědi

Zvládání bolestí páteře v těhotenství

OTÁZKA: Dobrý den,je mi 29 let, s partnerem máme 10-ti letou dceru a pokoušeli jsme se dlouho o další miminko. Jenže problém byl v tom, že jsem jako antikoncepci měla injekci s názvem DEPO-PROVERA. Po nějakých pěti letech se mi…

Léčba patní ostruhy

Otázka Prosím o sdělení cenové kalkulace na odstranění ostruhy paty zvukovou rázovou vlnou. Pojišťovna 211. Děkuji Odpověď Dobrý den,v první řadě bych chtěla upřesnit, že principem léčby rázovou vlnou není rozbití a odstranění ostruhy, nýbrž vyhojení chemického zánětu, který se nachází…

Léčba patní ostruhy ve FYZIOklinice

Otázka: Dobrý den.Prosím o informaci, zda je možné u vás ošetřit/vyléčit „ostruhu patní kosti“? Velikost cca. 8 mm. K dispozici je rentgenový snímek.Děkuji  Odpověď: Dobrý den,ano, tento problém obvykle řešíme pomocí rázových vln, které se zdají v této problematice jako…

Řekli o nás

Jiří Homoláč – vytrvalostní běžec
Jiří Homoláč – vytrvalostní běžec Jiří Homoláč – vytrvalostní běžec Jeho cílem je neustále překonávat své limity a jako běžecký závodník se dostat na významné světové akce. Běh tvoří podstatnou část jeho života a zároveň je i jeho vášní, protože rád překonává hranice svých možností. Je řeč o Jiřím Homoláčovi……
Z emailů
Z emailů Z emailů PAN M. N. - PRAŽSKÝ PŮLMARATON, 8. 4. 2014 Před pražským 1/2maratonem jsem měl cca třítýdenní bolesti na vnější straně pravého kolene. Měl jsem velké obavy, zda vůbec 1/2maraton odběhnu. Dozvěděl jsem se z internetových stránek Runczech.cz, že budete ve…
Barbora Veselá - atletka
Barbora Veselá - atletka Barbora Veselá - atletka „Na FYZIOkliniku jsem poprvé přišla s akutním zánětem plantární fascie, který mě zastihl uprostřed závodní sezóny. Díky rázové vlně jsem se během týdne zbavila limitující bolesti a mohla jsem plnohodnotně absolvovat letní soustředění a zúročit tak tréninkovou dřinu v podzimní…
Návody na cvičení
Jak se u nás léčit zdarma