Terapie skolios s využitím prvků z konceptu dle Dr. Brüggera

Překlad autorského článku Therapy for Scoliosis using elements from Dr. Brügger’s Concept, který byl publikovaný v časopise Funktionskrankenheiten des Bewegungssystems v roce 2003

Souhrn

První vyšetření bylo provedeno v měsících červen a září 2000. Pro hodnocení skoliózy byly využity diagnostické prvky z konceptu podle Brüggera a pro objektivizaci studie bylo provedeno měření pomocí moiré tomografie, hodnocení stoje na dvou osobních vahách a popis vyšetření pomocí olovnice. Během sledovaného období probíhala intenzivní terapie využívající terapeutické prvky z konceptu podle Brüggera. Kontrolní výstupní vyšetření bylo provedeno v měsících říjen 2000 a leden 2001.

Klíčová slova: koncept podle Brüggera, terapie skolióz

Úvod

Lidské tělo není přizpůsobené pro statickou zátěž. Statickou zátěží může být například dlouhodobý sed ve školních lavicích bez možnosti změny polohy těla či dynamického pohybu (kvantitativní fázické kompenzace). Na podkladě statické monotónní zátěže může vzniknout tzv. „zátěžové držení těla“. To může vést ke skoliotickému držení a z něho se pak může vyvinout skolióza. Tato teorie vede k domněnce, že by zvolená terapie podle Brüggera měla být účinná i pro ovlivnění vývoje skoliózy vzniklé v důsledku tzv. „zátěžového držení těla“.

Pacienti a metody

Soubor vyšetřovaných dětí

Soubor sledovaných pacientů tvořilo 17 dětí ve věku od 7 do 18 let. Z nich bylo 9 chlapců ve věkovém průměru 12,88 let a 8 dívek ve věkovém průměru 13,62 let. Žádné děti ve své terapii nikdy neužívaly pasivní opory a jejich skolióza nepřekračovala úhel 30 stupňů.

Metodika

V souladu s teorií byla vedena i diagnostika a terapie zkoumané skupiny.

Jednotlivé prvky pracovního postupu byly voleny výhradně individuálně podle aktuálního psychického i fyzického stavu dítěte a s ohledem na odezvu na předcházející terapii. Výběr pracovních postupů byl volen též podle tvaru, popřípadě změny tvaru, patologické křivky páteře a postavení pánve v průběhu terapie. Každá terapeutická lekce trvala hodinu.

Během celého sledovaného období byly do terapie zařazovány všechny terapeutické prvky z konceptu podle Brüggera. Důraz terapie byl kladen na agisticko excentrické kontrakční postupy a cvičení s Thera-Bandem s cílem korekce tzv. „zátěžového držení těla“ a normalizace tonu (napětí) všech svalů účastnících se na tomto zátěžovém držení těla. Zároveň byly voleny takové cviky, které podporovaly aktivitu svalů účastnících se na vzpřímeném držení těla. Jako pasivní terapeutický postup byla pro doplnění pracovního postupu zvolena aplikace horké role na místa pohybového systému, jež vykazovala známky častého přetěžování, a všem dětem bylo doporučeno alespoň jednou denně tzv. „polohování“. Všechny děti byly instruovány o tzv. „ADL postupech, globálních pohybových cvičeních a Brügger-Body-Walkingu“.

V terapii skolióz nelze postupovat ve skupinovém cvičení. Žádné dvě skoliózy, tj. patologické křivky páteře, nejsou totožné. Při terapii je tedy nutné postupovat nanejvýš individuálně.

V rámci této práce byl veden individuální přístup ke každé sledované osobě. Jedna terapeutická lekce trvala hodinu. Jednomu dítěti byla věnována první měsíc pozornost třikrát týdně a následující čtyři měsíce jedenkrát týdně. S každým dítětem bylo tudíž stráveno dvacet osm hodin. V počtu sedmnácti dětí tato práce celkem zaujímá 476 hodin aktivní práce!

Z výše uvedených informací vyplývá, že tato práce byla velice časově i finančně náročná.

Vstupní vyšetření

V rámci anamnézy byly u všech dětí prostřednictvím dotazníků nejprve zjištěny údaje o datu narození, typu školy, tělesné výšce, tělesné hmotnosti, předešlých a současných onemocněních, výskytu skoliózy a jiných ortopedických vad v rodině. Dále sportovní a jiné mimoškolní aktivity dítěte, kolik času dítě věnuje sedu, stoji, lehu a pohybu za 24 hodin, jaké aktivity u něho převažují, jaký oděv či obuv nejčastěji nosí. Dále byly zjištěny základní informace o tzv. „transitorních a persistujících rušivých faktorech“. Následovalo vyšetření habituálního a korigovaného držení a pohybových vzorů, vyšetření tzv. „Th5 pružení“ (Rock, 1999) a nakonec vyšetření postavení pánve, orientační vyšetření délky dolních končetin a vyšetření svalů hypertonních.

Subjektivně analyzované hodnoty byly doplněny vstupním vyšetřením stoje na dvou vahách, popisem stoje pomocí průběhu olovnice a vyšetřením pomocí techniky moiré tomografie.

Technika moiré tomografie byla využita především z důvodu své neinvazivnosti (na rozdíl od RTG dokumentace užívající gama záření, jež není příliš vhodná pro opakované vyšetření právě zrajícího organismu), dostupnosti vyšetření a možnosti analýzy naměřených hodnot.

Díky tomuto byly získány prostorové geometrické informace o topografii terénu celé zadní části trupu, na níž byly označeny hmatné body C7, Th2, Th4, Th6, Th8, Th10, Th12,L2, L4, S1, SIPS bilaterálně, anguli superiores et inferiores scapulae a laterální okraj spiny scapulae. K označení těchto bodů bylo užito samolepících bodů černé barvy o průměru 5 mm.

Z mnoha možných ukazatelů byly sledovány následující parametry:

A) tvar skoliózy a její kompenzace,

B) střední část lopatek v transverzálním řezu,

C) posun trupu v ose frontální (C7:S1),

D) úhel mezi oběma SIPS a horizontálou.

Terapie

Důvody, které vedly k aplikaci postupů z konceptu podle Brüggera jako nového možného terapeutického přístupu v léčbě skolióz, jsou následující:

• Brügger se věnuje, mimo jiné, terapii nesprávného držení těla, jehož příčinou jsou aktivace fázického a posturálního systému v jejich významu pro držení těla (svalové dysbalance).
• Je-li předpoklad, že skolióza vzniká na podkladě nekoordinované aktivace svalů (k tomuto dochází mj. v tzv. zátěžovém držení těla) (Rock, 1999) během motorického vývoje a školní docházky dítěte bez kvantitativní fázické kompenzace, měla by být zvolená terapie podle Brüggera účinná i pro ovlivnění skoliózy vzniklé na podkladě tzv. „zátěžového držení těla“.
• Koncept podle Brüggera byl zkoumán a vypracován převážně na dospělých pacientech trpících funkčními poruchami pohybového aparátu. V dnešní době ovšem trpí funkčními poruchami i malé děti. Děti se skoliózou mají navíc větší sklony k bolestem zad, šíje a migrenózním bolestem hlavy.
• Nejsou známé žádné publikace o pokusu rozvinout koncept Brüggera ve vhodnou alternativu terapie skolióz.
• Terapie skolióz, které byly vypracovány na přelomu 19. a 20. století, popřípadě v polovině 20. století (Schrottová, Klapp aj.), se mohou zdát v dnešní době zastaralé. Vyžadují od pacienta 100% ukázněnost, aktivní cvičení trvající mnohdy více než 3 hodiny denně a hlavně žádná z těchto technik nebere v úvahu, že dítě je nuceno sedět minimálně polovinu dne za pracovním stolem.

Výsledky

Hodnocení funkčního vyšetření

Při porovnávání výsledků vstupního a výstupního funkčního vyšetření lze hodnotit tato data jako velice přínosná. Došlo k pozitivní změně téměř ve všech naměřených parametrech u všech probandů (100 %).

Výsledkem je změna habituálního držení pánve a Cp u 5 dětí, hrudníku a Cp u 2 dětí, hrudníku a pánve u 3 dětí, hrudníku, pánve a Cp u 3 dětí, pouze protažení Cp u 2 dětí a pouze hrudníku u 2 dětí. U 3 dětí došlo ke zlepšení jednoho z parametrů hodnocení protažení thorakolumbální lordózy o 2 stupně.

U všech dětí byly též terapií pozitivně ovlivněny hodnoty rotace, laterálního posunu trupu v rovině frontální a lateroflexe hrudníku a rotace pánve. U dvou dětí nebyly po terapii zjištěny známky posunu v transversální ani frontální rovině. U jedné dívky došlo k úplnému vyrovnání páteře ve frontální i transversální rovině a napřímení v sagitální rovině. U jednoho chlapce došlo k vyrovnání páteře ve frontální a transversální rovině.

Funkční test Th5 pružení udává míru rušivých faktorů, jež ovlivňují pružnost páteře. Čím více rušivých faktorů na jedince působí, tím horší výsledky testu je možné očekávat a tím více tuhá se páteř zdá. Ve výstupním vyšetření hodnotícím funkční test Th5 pružení došlo k úspěšným změnám u všech dětí, tedy ve 100 %.

Hodnocení moiré tomografie

Výsledkem zvolené terapie, měřené pomocí moiré tomografie, je zlepšení postavení pánve v rovině frontální u jedenácti dětí (64,70 %), přičemž u šesti (35,29 %) došlo k úplnému vyrovnání pánve v rovině frontální a u pěti dětí (29,41 %) došlo k snížení úhlu tvořeného stranami obou SIPS a horizontální rovinou. U dvou dětí (11,76 %) došlo ke zvětšení tohoto úhlu. U osmi dětí (47,05 %) došlo během terapie ke kompenzaci patologického zakřivení páteře v rovině frontální a u pěti dětí (29,41 %) bylo zaznamenáno zmenšení vzdálenosti S1 od svislice spuštěné z C7.

V hodnocení postavení lopatek v rovině frontální došlo k addukci a kaudálnímu posunu lopatek u dvanácti dětí (70,58 %) a přiblížení lopatek k povrchu hrudníku u deseti dětí (58,82 %). Zhoršení symetrie lopatek v transverzální rovině bylo odhaleno ve dvou případech (11,76%) a u jednoho dítěte přetrvávala asymetrie lopatek v transverzální rovině.

K celkovému zlepšení průběhu patologické křivky páteře a napřímení thorakolumbální lordózy došlo u šestnácti dětí ze sedmnácti sledovaných.

K úplnému vyrovnání patologické křivky páteře spolu se srovnáním postavení pánve ve frontální rovině došlo u dvou dětí (11,76 %).

Diskuse a závěr

V hodnocení funkčního vyšetření došlo k pozitivním změnám ve všech naměřených parametrech, jež vykazovaly při vstupním vyšetření negativní výsledky, u všech probandů (100 %).

Výsledky získané moiré tomografií lze interpretovat následujícím způsobem:

U dětí, u kterých bylo zjištěno na moirogramu širší rozložení lopatek a ramen v rovině frontální, lze soudit pro snížení interní rotace a protrakce ramen. Vlivem cvičení došlo k harmonizaci aktivit mezi m. pectoralis major, m. serratus anterior, m. latissimus dorsi, m. supraspinatus, m. infraspinatus a m. teres minor. Kaudální posunutí lopatky je dáno snížením aktivity m. trapezius pars cranialis a m. levator scapulae a zároveň současnou aktivitou mm. rhomboidei, m. trapezius pars medialis et caudalis a zároveň nedílnou součástí aktivity m. serratus anterior. Na harmonické postavení pánve v rovině frontální se účastní svou aktivitou všechny svaly abdominální, m. latissimus dorsi, m. quadratus lumborum, svaly v oblasti pletence pánevního a jistou měrou i svaly pánevního dna a m. diafragma. „Přiblížení“ lopatky k hrudníku v rovině transverzální je možné hodnotit jako současnou aktivitu m. serratus anterior, mm. rhomboidei, střední a dolní části m. trapezius.

Samozřejmě nelze hodnotit naměřené údaje pouze jako známku aktivity jednotlivých výše vyjmenovaných svalů, ale jedná se o aktivitu svalů celého pohybového systému, včetně měkkých tkání, jež jsou zapojeny do složitého systému svalových řetězců (Rock, 1999).

Příčin vzniku skolióz, vzniklých na podkladě tzv. „zátěžového držení těla“, může být několik. Např. příliš pevné oblečení a určitá výška podpatků obuvi omezují jedince ve vykonávání pohybu a tím „nutí“ určité postavení organismu vůči gravitační síle Země (Lewit, 1990, 2000, Rock,1999). Dochází k anteverznímu postavení pánve, které ovlivňuje zakřivení páteře v sagitální rovině. Z biomechanického hlediska dochází při anteverzi pánve ke snížení rozsahu lordózy Lp, ale i k rotaci lumbálních obratlů (Otáhal, 2000). Na tuto změnu postavení lumbálních obratlů v rovině sagitální a transversální samozřejmě navazuje posun v rovině frontální téhož úseku páteře. Je to dáno tím, že úklon páteře je vždy spojen s rotací a naopak, je-li nalezena rotace obratlových těl, vždy je přítomna i složka lateroflexní (Lewit, 2000).

Další možnost vzniku skoliózy popisuje teorie zabývající se ontogenetickým vývojem jedince. Prof. Václav Vojta vycházel z teorie, že každé dítě, které neprochází vývojem, jenž je velmi striktně Vojtou popsán, je ohroženo centrální koordinační poruchou. Tato centrální koordinační porucha může v lehčím stupni ústit v tzv. „vadné držení těla“, a z tohoto v rozvíjející se skoliózu. V praxi je však možné setkat se jen s velmi malým počtem dětí, které splňovaly během svého motorického vývoje daná přísná kritéria (Nováková, 2000). Tudíž podle Vojtovy teorie by měla být většina dětí ohrožena centrální koordinační poruchou (Vojta, 1993, 1995).

Vzhledem k tomu, že donedávna v České Republice nebyla rozšířena znalost diagnostiky podle Vojty mezi většinou pediatrů a dětskými neurology, nemůže být v této práci vyloučen vliv patogeneze centrální nervové soustavy jako možnost vzniku skoliózy, ačkoli byla práce původně zamýšlena jako práce pro ovlivnění skolióz vzniklých výhradně na podkladě tzv. „zátěžového držení těla“.

Je možné podotknout, že nelze v žádné práci vyloučit určitý stupeň nepřesností: od momentálního psychického stavu pacienta, jež se odráží v posturálním systému jedince, přes nepřesnost subjektivně hodnocených metod vyšetřujícím po nepřesnost kalibrace využitých pomůcek pro vyšetřování. Avšak v této práci byla snaha vyvarovat se všem možným vlivům, jež by mohly zanést do měření a hodnocení výsledků jakékoli nepřesné údaje. Pro hodnocení stoje na dvou vahách bylo vždy užito stejných osobních vah a byla provedena jejich kalibrace před každým vyšetřením. Stejně tak bylo užito téže olovnice pro všechna vyšetření hodnocení stoje. Všechna subjektivně hodnocená vyšetření prováděla táž osoba. Z tohoto opatření vyplývá, že výsledky měření jsou zatíženy pouze zanedbatelnou chybou.

Návody na cvičení:

• Cviky doporučené při léčbě Skoliózy

Literatura:

• Bulletin UNIFY CZ, no. 34 1999, page 1
• Pavlů, D.: What is really „Brügger´s“ seat. Accession to knowledge posture. Rehabilitation and physical treatment, no. 4. 2000, page 166–169.
• Pavlů, D.: Neurophysiological concepts in movement treatment and their controversion. Rehabilitation and physical treatment, no. 4. 1996, page 179–182.
• Rock, C.-M.: Brügger – concept, teaching material for course. Zürich, Dr. Brügger – Institute, 1999.
• Rock, C.-M.: Thera-Band base exercises. Zürich, Dr. Brügger – Institute, 1999.
• Véle, F.: Cinesiologie for clinical practice. Prague, Grada 1997.
• Véle, F.: Cinesiologie postural system. Prague, Karolinum 1995.
• Vojta, V.: Central movement disorders in infant age. Prage, Grada 1993.
• Vojta, V.: Vojta´s principe. Prage, Grada 1995.
• Otáhal, S., Václavík, P.: Moiré tomography. Doctor and engineering no. 4. 1989, page. 89 - 92.
• Lewit, K.: Manipulation treatment in myoskeletal clinical practice. Prague, CMC J. E. Purkyně, 1996.
• Nováková, R.: Reflective lokomotion, course A. Prague, 2000

Autor: Mgr. Iva Bílková, FYZIOklinika s.r.o., Praha

Zdroj: Klinické zkušenosti ze soukromé praxe v oboru fyzioterapie.

Pozn.: Články prezentované na webu FYZIOklinika.cz nenahrazují odborné lékařské/fyzioterapeutické vyšetření a mají informativní charakter, tak abyste snadněji porozuměli dané problematice například po Vaší návštěvě fyzioterapeuta, lékaře nebo jiného specialisty. Cílem naší databáze článků je nabídnout Vám na jednom místě aktuálně dostupné informace o jednotlivých potížích pohybového aparátu, se kterými se můžete setkat, a to snadno pochopitelným jazykem (některá složitější zdravotní témata v zájmu snadnějšího pochopení zjednodušujeme). V případě, že na základě podobnosti zde popsaných projevů usuzujete na konkrétní diagnózu, doporučujeme Vám konzultovat Vaše potíže při osobní návštěvě lékaře nebo fyzioterapeuta. Informace zde prezentované nenaplňují znaky §2a zákona o regulaci reklamy č. 40/1995 Sb. Mohou být tedy prezentovány laické veřejnosti.

Související cviky

Cvičení na gymnastickém míči - ježek a panna na přídi lodi

Tento cvik podporuje aktivitu Vašich svalů hluboko uložených podél páteře. Provádějte jej při bolest…

Napřímení páteře vsedě s dolními končetinami před sebou

Cvičení je vhodné pro napřímené držení páteře a hlavy, aktivaci a posílení hlubokého stabilizačního…

Brunkow - vzpěr z nákroku do stoje pomocí židle

Fyzioterapeutický koncept Roswithy Brunkow je postaven na aktivaci svalů hlubokého stabilizačního sy…